xxx系领导：

　　我是13级美术教育班的学生xx。我申请自主实习，实习地为广州，申请理由如下。

　　我的户籍在广州，我对广州也较为熟悉，可以快速的融入实习生活。并且在实习期间，这里的老师能给予我更多上台讲课机会，并在课后指出我教学中的缺点和不足。因此我可以在实习期间迅速提高自己的能力，获得更多锻炼机会和宝贵经验。为毕业之后成为一名合格的人民教师做准备。

　　实习期间，我会严格遵守学校有关实习的各项规定及实习单位的有关规章制度，在实习期间与校系老师的保持联系，并且承诺在自主实习期间所发生的一切意外事故由本人承担。因此，请校系领导放心，我会圆满的完成实习任务，请校系领导给予批准!

　　实习单位地址：

　　实习单位联系电话：

　　实习单位联系人：

　　家长联系电话：

　　申请人签字：

　　家长签字：

　　申请日期：