赠与人_____________(以下简称甲方)、受赠人____________(以下简称乙方)，双方议定下列赠与事宜，其条件如下：

第一条　甲方将下列土地及建筑物无偿赠与乙方。

不动产标示：

(1) 土地：

坐落于____________市____________路______号

面积：____________㎡

(2)建筑物：

木造瓦屋二层：一楼：____________㎡

二楼：____________㎡

第二条　前条的赠与于甲方死亡时生效，赠与物件的所有权亦于当时归属乙方。

第三条　甲方应于______年______月______日前会同乙方办理所有权的移转及保全手续。

第四条　甲、乙双方若均死亡，则本契约失效。

第五条　乙方若对甲方施予重大的羞辱、或有其他不良行为依刑法有处罚的明文规定时，甲方可撤除本契约。

本契一式两份，甲、乙双方各执一份为凭。

赠与人(甲方)：________

住址：__________________

受赠人(乙方)：________

住址 ：_________________

______年______月______日