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　　我是                        级                          班 ，因                                                  须请假        天 (      年       月        日至        年       月       日)。望批准。

请假人：

年 月 日

班主任意见：　                              　签名：

年 月 日

学生工作部审核意见：　             　签名：(盖章)

年 月 日