姓名   中心校   学校名称   出生年月   参加工作时间   截止本次请假前在本学期内请假累计（月）数   本次请假事由   情况说明   需请假时限：                    年      月      日至       年      月     日 学校意见： （盖章） 中心校意见：
（盖章） 教育局领导批示  

　　说明：上栏存根留中心校、区直校(园);请假一个月以上者下栏留教育局，一个月以下者留所在校保存。