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自主实习请假条

尊敬的                              :

  我因自主实习需要,特向您请假。我会在假期结束后及时返校。

  实习单位名称:                    

  单位联系人:          联系电话:                 

  请 假 时 间:   年  月 日 至   年  月 日

  家长联系电话:               

  本人联系电话:               

  班主任签字:          

请假人:           

时间:                

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