尊敬的老师：

　　           同学，性别        ，学号：                        系我院        级                专业学生，因                        原因无法按时返校，特向学院提出延期返校申请，假期为        年        月        日——         年        月        日，共        天，在校外实习期间引起的各项安全问题责任自负，望老师批准。

　　学生本人签字：

　　实习单位负责人签字(盖章)：

　　家长签字：

　　辅导员审批意见：