xxx劳动能力鉴定委员会：

      伤（患）者：                     性别：      年龄：         

      身份证号码：                               受伤时间：          

      受伤部位：                            工伤认定书编号：         

      个人社保号：             所在单位：                            

      现申请做：                     鉴定。

 

申请人签名： 

                                                 （或单位盖章）

                                                  年    月    日

      申请须知：

      1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□  2、工伤认定书原件及复印件一份；□  3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□  4、与工伤有关所有原始病历资料；□  5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件    份及复印件二份；□  6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□