家庭贫困证明

　　学校：

　　贵校学生__________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

　　一、 家庭人口______人，家庭年收入约________元;

　　二、 主要收入来源：

　　______________________________________________________________________________________________________________

　　三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大 □其它

　　_______________________________________________________________(填写) 确属贫困家庭。特此证明。

　　村委会(或街道居委会)或家庭联系人所在单位　　　　乡、镇(含)或街道民政部门

　　盖章　　　　　　盖章

　　地 址：　　　　　地 址：

　　经办人： 　　　　经办人：

　　年 月 日 　　　　年 月 日

　　盖章单位联系电话：___________ 盖章单位联系电话：_________

　　注：请用黑色钢笔或黑色签字笔一次填写完毕，涂改、填写不完整恕不受理。