本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。

　　货物于____月____日
　　集中于：____________　交接清单号码________　运单号码________
船名

 

航次

 

起运港

 

到达港

 

第一接转船名

 

航次

 

第一换装港

 

到达日期（承运人章）

收货人（签章）

第二接转船名

 

航次

 

第二换装港

 

发货符号

货名

件数

包装

价值

托运人确定

计费重量

等级

 

 

 

 

费率

金额

应收费用

重量  吨

体积（长，宽高）m

重量（吨）

体积m3

项目

第一段

第二段

第三段

 

 

 

运费

 

 

 

 

 

 

装船费

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

运到期限（或约定）

托运人

公章）  月  日

总计

 

 

 

特约事项

 

承运日期

 

起运港承运人章

核算员

 

复核员