经由站名及线名：_________　　　　　　　　　　　　　　　　
货物准于_________年_________月_________日搬入，指定于_________年_________月_________日装车或船　
地点：_________
换装清单顺序号码：_________
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬──┐
│车种│车号│标记│整车　│承运│　　　│第一转│　　　│第二转│　　│
│　　│　　│载重│或零担│船名│　　　│出船名│　　　│出船名│　　│
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼──┤
│　　│　　│　　│　　　│航次│　　　│航　次│　　　│航　次│　　│
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼──┤
│　　│　　│　　│　　　│航线│　　　│航　线│　　　│航　线│　　│
┢━━┷━┯┷┯━┷━━┯┷┳━┷┯━━┷┯━━┿━━━┿━━┯┷━━┪
┃发站　　│　│　到站　│　┃第一│港名　│第二│港名　│第三│港名　┃
┃（局）　│　│（局）或│　┃换装├───┤换装├───┤换装├───┨
┃或起运港│　│到 达 港│　┃地点│站名　│装地│站名　│装地│港名　┃
┠─┬──┼─┼────┼─╊━━┷━━━┿━━┷━━━┿━━┷━━━┩
┃托│名称│　│开户银行│　┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
┃运├──┼─┼────┼─┨换装站、　　│换装站、　　│换装站、　　│
┃人│地址│　│帐　　号│　┃港日期戳　　│港日期戳　　│港日期戳　　│
┃　│电话│　│　　　　│　┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
┠─┼──┼─┼────┼─┨　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
┃收│名称│　│开户银行│　┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
┃货├──┴─┼─┬──┼─┨　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
┃人│地址电话│　│帐号│　┃　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
┠─┼─┬─┬┴┬┴─┲┷━┹─┬────┴──────┴──────┤
┃托│　│　│　│货物┃计费重量│费　　　率　　　记　　　　载　　　　│
┃运│货│包│件│重量┠──┬─┼─┬───┬────────────┤
┃人│物│　│　├──┨承运│铁│水│铁　路│水　　　　　　　果　　　│
┃标│名│　│　│托运┃人　│路│路├─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬──┤
┃记│称│装│数│人　┠──┼─┼─┤运│费│等│费│等│费│等│费率│
┃　│　│　│　├──┨公斤│公│公│价│率│级│率│级│率│级│　　│
┃　│　│　│　│公斤┃　　│斤│斤│号│　│　│海│　│江│　│(河)│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃　│　│　│　│　　┃　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃　│　│　│　│　　┃　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃　│　│　│　│　　┃　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃　│　│　│　│　　┃　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃　│　│　│　│　　┃　　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　│
┠─┴┬┼─┴┬╆━━┹──┴─┴─┴─┴┬┴─┴─┴┬┴┬┴┬┴┬─┤
┃　　││　　│┃货物　 次搬入记载　　　 │　　　　　│铁│海│江│河│
┃合计││合计│┃　　　　　　　　　　　　│费用项目　│路│运│河│运│
┃件数││重量│┃　　　　　　　　　　　　│　　　　　├─┼─┼─┼─┤
┃　　││　　│┃　　　　　　　　　　　　│　　　　　│公│海│公│公│
┃　　││　　│┃　　　　　　　　　　　　│　　　　　│里│里│里│里│
┠──┼┴──┴╂─┬─┬─┬─┬─┬──┼─┬───┼─┼─┼─┼─┤
┃托记│　　　　┃月│日│货│件│重│经办│　│运　费│　│　│　│　│
┃　　│　　　　┃　│　│名│数│量│人签│承├───┼─┼─┼─┼─┤
┃　载│　　　　┠─┼─┼─┼─┼─┼章─┤　│装(卸)费　│　│　│　│
┃运事│　　　　┃　│　│　│　│　│　　│运├───┼─┼─┼─┼─┤
┃人项│　　　　┠─┼─┼─┼─┼─┼──┤　│换装费│　│　│　│　│
┃　　│　　　　┃　│　│　│　│　│　　│时├───┼─┼─┼─┼─┤
┃　　│　　　　┠─┼─┼─┼─┼─┼──┤　│港务费│　│　│　│　│
┃　　│　　　　┃　│　│　│　│　│　　│核├───┼─┼─┼─┼─┤
┠──┴────╂─┼─┼─┼─┼─┼──┤　├───┼─┼─┼─┼─┤
┃运单提出时间　┃　│　│　│　│　│　　│收├───┼─┼─┼─┼─┤
┃ 年　月　日　 ┃　│　│　│　│　│　　│　│ 合计 │　│　│　│　│
┃发货人（盖章）┃　│　│　│　│　│　　│　│　　　│　│　│　│　│
┡━━┯━━━━╃─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼───┼─┼─┼─┼─┤
│承记│　　　　│　│　│　│　│　│　　│　│　　　│　│　│　│　│
│　载│　　　　├─┼─┼─┼─┼─┼──┤交│ 运费 │　│　│　│　│
│运事│　　　　│　│　│　│　│　│　　│　├───┼─┼─┼─┼─┤
│人项│　　　　├─┼─┼─┼─┼─┼──┤　│　　　│　│　│　│　│
│　　│　　　　│　│　│　│　│　│　　│付│装(卸)费　│　│　│　│
├─┬┴─┬─┬┴─┴─┴─┴─┴─┴──┤　├───┼─┼─┼─┼─┤
│货│受理│　│　　货物分次交付记载　　　│　│换装　│　│　│　│　│
│物│站港│　│　　　　　　　　　　　　　│时│费　　│　│　│　│　│
│变├──┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤　├───┼─┼─┼─┼─┤
│更│电报│　│　│　│　│货│件│重│经│　│港务　│　│　│　│　│
│运│挂号│　│月│日│时│名│数│量│人│核│费　　│　│　│　│　│
│输├──┼─┤　│　│　│　│　│　│章│　├───┼─┼─┼─┼─┤
│记│变更│　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤　│　　　│　│　│　│　│
│载│事项│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　│　│　│　│　│
│　├──┼─┤　│　│　│　│　│　│　│　├───┼─┼─┼─┼─┤
│　│费用│　├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤　│　　　│　│　│　│　│
│　│处理│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　│　│　│　│　│
│　├──┼─┤　│　│　│　│　│　│　│　├───┼─┼─┼─┼─┤
│　│处理│经├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤收│　　　│　│　│　│　│
│　│站港│办│　│　│　│　│　│　│　│　│　合　│　│　│　│　│
│　│日期│人│　│　│　│　│　│　│　│　│　计　│　│　│　│　│
│　│戳　│签│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　│　│　│　│　│
├─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴───┴─┴─┼─┴─┤
│记│编制│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　　　　　　　│　　　│
│录│港站│　│　│　│　│　│　│　│　│货物于　月　日到达│货物交│
│事├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────┤付日期│
│项│记录│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　　　　　　　│ (戳) │
│　│号码│　│　│　│　│　│　│　│　│货物于　月　日卸下├───┤
│　├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────┤　　　│
│　│内容│　│　│　│　│　│　│　│　│　　　　　　　　　│　　　│
│　│摘要│　│　│　│　│　│　│　│　│货物于　月　日通知│　　　│
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注意事项：
1．本运单应用钢笔、毛笔填写或加盖戳记代替、不使用铅笔填写；
2．粗线内各栏由托运人填写。

附件

附件：水陆联运货物承运收据
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│发站或起运港　│托运人名称　　│　　　　　│到站或到达港│收货人名称│
├────┬─┬┴┬──────┴──┬──┴┬──┬──┼──┬──┤
│　　　　│　│　│　　　　　　　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
│货物名称│种│件│　重　　　　　量　│费用　│铁路│海运│江运│河运│
│　　　　│类│数├────┬────┤项目　├──┼──┼──┼──┤
│　　　　│　│　│实际重量│计费重量│　　　│公里│海里│公里│公里│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│　　　　│　│　│　　　　│　　　　│运　费│　　│　　│　　│　　│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│　　　　│　│　│　　　　│　　　　│装（卸）费　│　　│　　│　　│
│　　　　│　│　│　　　　│　　　　│换装费│　　│　　│　　│　　│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│　　　　│　│　│　　　　│　　　　│港务费│　　│　　│　　│　　│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│　　　　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
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│　　　　│　│　│　　　　│　　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
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│合　　计│　│　│　　　　│　　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
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│承运时核收　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
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│　　支票　 号　　收款人　 （盖章）　│合　计│　　│　　│　　│　　│
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